ТЕМА НОМЕРА. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Между прошлым и будущим

За полтора десятилетия перманентных реформ в России успело вырасти до сознательного мировосприятия целое поколение наших сограждан. Оно уже не ориентируется на социальные гарантии государства, почти не оглядывается на прошлое, но и не научено смотреть в будущее. Однако еще живо другое поколение россиян — то, что помнит и по достоинству оценивает сильные стороны советской системы социального обеспечения. Здравомыслящая часть этих граждан, разумеется, не стремится к полному возврату в прошлое. Но и не считает допустимой другую крайность, когда проводимые реформы разрушают саму системность социальной модели общества.
Сейчас в России одновременно запущено сразу несколько социальных реформ, и потому опасность утратить эту системность особо очевидна. Затронули реформы и такие важнейшие области нашей жизни, как здравоохранение и образование. Поэтому уже на начальном этапе реформ важно понять, что каждая из них не может проводиться изолированно, что они должны сопрягаться между собой, как сопрягаются разные стороны нашей единой по сути жизни.
Здравоохранение
Система здравоохранения и система образования приводятся в действие разным набором экономических и правовых механизмов, но целевая установка у них одна — социальное благополучие общества, достигаемое повышением уровня его здоровья и созданием условий для развития его интеллектуального потенциала. А это значит, что подготовка специалистов высшей квалификации для системы здравоохранения должна отвечать не только задачам реформирования высшего образования, но и целям реформирования системы здравоохранения.
Здравоохранение — сложнейшая, крайне необходимая для всего населения отрасль. В ней сосредоточена масса личных, общественных, профессиональных и производственных интересов. Интересов во многом противоречивых, разнонаправленных, порой взаимоисключающих, но в любом случае жизненно необходимых для общества. И реализовать их возможно только в рамках единой государственной системы здравоохранения. В ней могут и должны функционировать на принципах рыночного хозяйствования отдельные хозяйственные субъекты, но их деятельность должна быть подчинена единой общегосударственной целевой установке.
Система отечественного здравоохранения — экономичная, простая, доступная, позволяющая населению получать медицинскую помощь на любом уровне, — если еще на разрушена окончательно, то уж по крайней мере расшатана до такой степени, что развалить ее предстоящей реформой не составит никакого труда. Тем более, что проводимая сегодня реформа — это не реформа системы здравоохранения, а преобразование отдельных ее элементов и методов финансирования.
Никого не надо убеждать, что качество медицинской помощи — проблема многофакторная. И обеспечение качества возможно только при комплексном подходе, когда методология решения этой проблемы, сформированная на единых принципах и целевых установках, реализована во всех сферах деятельности, имеющих отношение к системе здравоохранения.
Стержневой основой такого системного подхода является сопряженность оценки качества медицинской помощи с позиции пациента, с одной стороны, и подготовки специалистов для системы здравоохранения, с другой. Специалистов, обладающих не только достаточным уровнем профессиональной подготовки, но и способных реализовать свои профессиональные навыки таким образом, чтобы обеспечить качество медицинской помощи каждому больному в отдельности и обществу в целом.
Предполагаемая реорганизация сферы здравоохранения, безусловно, содержит ряд здравых идей. Главное — это схема финансирования медицины, при которой «деньги следуют за пациентом». Если управление сферой здравоохранения будет организовано должным образом, то поликлиники и больницы окажутся в ситуации конкурентной борьбы за пациентов. Однако, когда мы имеем дело со столь сложной сферой, как система здравоохранения, ее реформирование невозможно провести только с помощью рыночных схем.
Отдельные медицинские услуги, конечно, могут предлагаться частными медицинскими учреждениями в качестве товара. Но рыночные законы диктуют частному капиталу определенную форму поведения, а именно: он будет производить только тот товар (услугу), которая имеет наибольший спрос и приносит наибольшую прибыль. При этом частный производитель заинтересован в повышении качества своих товаров только в том случае, если у покупателя есть выбор и потому он отказывается покупать товар низкого качества.
Если речь идет об обычных потребительских товарах, то в большинстве случаев их непосредственный потребитель (гражданин) может сам оценить их качество, решив для себя вопрос, удовлетворяет ли его предложенное производителем соотношение цены-качества. В отличие же от простого товара (телевизора, пальто, даже автомобиля) потребитель медицинской услуги (пациент) далеко не всегда способен оценить ее качество самостоятельно. Порой визуальным критерием качества медицинской услуги становится для него ласковая улыбка медсестры или комфортабельная палата в больнице. Конечно, это важная составляющая услуги, но далеко не единственная установка, которая должна определять качество (и, соответственно, цену) медицинской помощи.
Между тем, отсутствие грамотно сформулированной государственной позиции по отношению к ценовой политике в сфере медицинских услуг привело к появлению на рынке огромного количества шарлатанов. Именно потому, что покупатель медицинской услуги далеко не всегда может профессионально оценить ее качество, между ним и продавцом (медицинским учреждением) должен быть компетентный, профессиональный посредник, ориентированный на общественный интерес. Таким посредником может и должно быть государство, которое упорядочивает функционирование как государственных, так и частных медицинских учреждений посредством создания системы здравоохранения. Иначе говоря, медицинская услуга может существовать в виде рыночного товара, но система здравоохранения может существовать только как общегосударственный проект.
Кстати, советская система здравоохранения для своего времени была достаточно прогрессивна, потому что это был как раз общегосударственный проект. Причем он был именно системой здравоохранения, точно встроенной в конкретную модель экономики. Главное — он решал общегосударственную задачу: поддержание рабочей силы в трудоспособном состоянии. Ни современная, во многом ослабленная, система российского здравоохранения, ни отдельные экономические схемы ее реформирования пока не решают задачи поддержания здоровья общества. Каждый лечится, как может. Поэтому более разумно обсуждать не реорганизацию сети медицинских учреждений, а реорганизацию управления сетью медучреждений. Причем, под задачи страны и под деньги, которые общество готово платить за свое настоящее и будущее здоровье.
Образование
Если вопросы цены и перечня медицинских услуг еще хотя бы обсуждаются в профессиональной среде, то вопросы о том, какие именно нужны специалисты для новой системы здравоохранения, как и для кого их готовить — оказываются уже прерогативой другой реформы — реформы системы образования.
Предполагаемая передача медицинских вузов в ведение образовательного ведомства представляется, по меньшей мере, весьма сомнительной и явно не логичной.
Во-первых, потому, что качество образовательной услуги для любой другой сферы рыночного хозяйства (кроме здравоохранения) может определить сам потребитель. Медицинская же услуга всегда носит индивидуальный характер, ее потребитель непосредственно зависит от качества профессиональной подготовки медицинского работника, и, как правило, не может отказаться от потребления некачественной услуги. Поэтому, если конечной целью реформы системы здравоохранения является улучшение здоровья общества, то начальной ее точкой должно быть восстановление качества медицинского образования.
Во-вторых, если необходимость реформирования образования стало следствием реформы экономических и политических отношений, выдвинувшей новые требования к качеству специалистов, то говорить о реформе подготовки специалистов для системы здравоохранения следует только с позиции формирования государственной комплексной и целостной организационной системы, адаптированной к условиям рыночной среды.
К сожалению, все публичные обсуждения реформы образования сводятся преимущественно к проблемам его финансирования. Это, безусловно, важная и актуальная проблема для каждого вуза, но если ее рассматривать с позиции всей системы образования, то она выглядит уже по-иному. Подготовка специалистов разного профиля для системы здравоохранения не только сложна и длительна, но и требует адекватной лечебной базы. Не случайно система подготовки врачей имеет самую сложную ступенчатую структуру. Для профессионального обучения профильной специальности учебное заведение имеет необходимые материальные, методические и кадровые условия. Это объективное требование. Может ли оно быть реализовано на базе вузов, не имеющих ни клинических и научных школ, ни соответствующего медицинского оборудования, ни оснащенных современным медицинским оборудованием лечебных баз? Ответ очевиден.
В последние годы стала насущной еще одна проблема высшего образования — подготовка в профильных вузах вроде бы непрофильных специалистов. В системе здравоохранения к ним прежде всего относятся экономисты и юристы. Правда, экономистов высшей квалификации общего профиля с избытком готовят в экономических вузах. Но опыт, практика и просто здравый смысл говорят о том, что такие экономисты, приходя работать в систему здравоохранения, проходят длительный адаптационный период, ибо, владея общими навыками работы с финансовыми и экономическими механизмами, они далеко не всегда могут их разумно корректировать исходя из специфики отрасли. Им не хватает профессиональных знаний не только в области технологии лечебных процессов, но и общего понимания таких специфических особенностей отрасли, как ее затратный характер, акцентированная социальная направленность, ориентация на защищенность общественного здоровья от колебаний рыночной конъюнктуры. В процессе профессионального обучения экономистов, которые будут работать в системе здравоохранения, объем таких специальных знаний достаточно велик, и, самое главное, эти знания должны быть разумно встроены в программу общетеоретической и практической подготовки специалистов.
Да, образовательная услуга стала предметом рыночного торга, но нельзя забывать, что подготовка специалистов для здравоохранения — это сфера высоких образовательных технологий. И достижение достаточного для современного общества уровня требований к подготовке специалистов такого рода возможно не путем размельчения сети специальных образовательных учреждений, а, напротив, только на пути их интеграции. Выход из создавшегося положения, диктуемый острым дефицитом финансовых ресурсов у учебных заведений, возможен только на основе интеграционных процессов. И это является важнейшим фактором развития не только научно-образовательной сферы, но и всего общества.
Сопряженность
Интеграционные процессы не должны ограничиваться только объединением науки и образования. Современный уровень развития системы здравоохранения требует более широкого понимания сущности интеграционных процессов формирования интеллектуального высокопрофессионального трудового ресурса для отрасли. Сюда должны быть включены и вопросы формирования новой инфраструктуры профессионального образования.
Основой организации профессионального образования в настоящее время является учебное заведение: высшее, средне-специальное и т.п. Оставаясь в рамках действующего законодательства и используя наметившиеся тенденции, необходимо не только осуществлять интеграцию учебных заведений различного образовательного уровня на базе вузов, но и осуществлять интеграцию учебных заведений родственного (или одинакового) профиля в пределах данного населенного пункта между собой и с родственными научными учреждениями. Но самое главное, в этом интеграционном процессе на базе научного и технического потенциала вузов могут и должны участвовать не только научные и образовательные учреждения, но и профессиональные ассоциации, а также необразовательные организации и предприятия, если это диктуется потребностями учебного процесса или/и экономики учебного заведения.
Организационной формой такого объединения может стать образовательный концерн — объединение различных учебных, научных, профессиональных, общественных структур и предприятий, связанных общностью интересов. Организация таких концернов — новое для России направление совершенствования профессионального образования. По сути, оно означает создание децентрализованной организационной структуры профессионального образования, многоканальной по финансированию и источникам инвестирования под консолидированным управлением субъектов, заинтересованных в рациональном решении общегосударственной межотраслевой проблемы. Таким образом, намечается переход от административно-бюрократических к управленческо-корпоративным методам и структурам управления, к формированию на этой основе нового типа взаимоотношений между органами государственного управления и производителями образовательных услуг.
В итоге же этот процесс обеспечивает эффективную сопряженность задач реформирования высшего образования и системы здравоохранения.
А.Н. Лежнев, первый проректор Московского государственного медико-стоматологического университета, профессор
В ближайших номерах редакция планирует продолжить обсуждение грядущих реформ здравоохранения и образования